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基因检测指导华法林个体化用药案例分析

时间:2020-11-11 11:09

  基因检测指点华法林个人化用药案例领悟_医药卫生_专业材料。· 1188 · 中邦病院药学杂志2013年第33卷第14期 ChinHospPharmJ,2013Jul,Vol33,No.14 ·合理用药· 基因检测指点华法林个人化用药案例 领悟

  · 1188 · 中邦病院药学杂志2013年第33卷第14期 ChinHospPharmJ,2013Jul,Vol33,No.14 ·合理用药· 基因检测指点华法林个人化用药案例 领悟 何志强1,2,韩 勇1,彭 雯1,陈 东 生1,张 玉1 (1.华 中 科 技大学同济医学院从属协和病院卫生部临床药师培训基地, 湖北 武汉 430022;2.山西医学科学院,山西 太原 030001) [摘要]主意:商讨怎样操纵基因检 测 的 结 果 指 导 华 法 林 的 个人化给药。方 法:参 与 3 例 使 用 华 法 林 的 患 者 治 疗,通 过 基因分型,策动华法林操纵剂量。 结 果:通 过 基 因 检 测,指 导 华法林个人化 给 药,优 化 了 给 药 方 案。 结 论:临 床 药 师 利 用 药物基因检测的工 具,指 导 华 法 林 个 体 化 给 药,实 现 药 物 个 体化调整的方向。 [合 键 词 ] 药 物 基 因 组 学 ;华 法 林 ;个 体 化 给 药 ;临 床 药 师 [中图分类号]R973+ .2[文献标识码]A[文 章 编 号]1001- 5213(2013)14-1188-02 华法林(warfarin)是香豆素类口服抗凝血药,其 狭 窄 的 抗凝调整窗口和抗凝欠妥所致的并发症是临床安乐合理地 实行抗凝调整的重大攻击。华法林 剂 量 个 体 差 异 大,维 生 素 K 环氧化物 还 原 酶 基 因 (VKORC1)和 细 胞 色 素 P4502C9 基因(CYP2C9)正在 华 法 林 剂 量 的 个 体 差 异 中 起 到 合 键 的 作 用[1]。基因类型不 同 的 患 者 达 到 相 同 的 抗 凝 效 果 所 需 华 法 林剂量正在差异 个 体 间 相 差 可 达 20 倍。 因 此,临 床 药 师 正在 参 与临床药物调整中,应发起及助助医 生 对 患 者 个 体 基 因 型 进 行分型检测,同 时 综 合 考 虑 影 响 华 法 林 使 用 剂 量 的 其 他 因 素 ,为 患 者 制 定 个 体 化 的 治 疗 方 案 。 1 相 合 资 料 1.1病 例 1 患 者,女,72 岁,因 “间 断 胸 闷、胸 痛 10 余 年, 伴喘息2月”入 院,入 院 诊 断:冠 状 动 脉 硬 化 性 心 脏 病、稳 定 型心绞痛、心 功 能 3 级,高 血 压 三 级、极 高 危 组,2 型 糖 尿 病, 甲亢,房颤。予以 华 法 林 抗 凝 治 疗,入 院 第 3 天 患 者 的 华 法 林的初始操纵量为1.5mgpoqd,第 6 天 查 凝 血 邦 际 标 准 化 比值(INR)结 果 为1.23,并 做 华 法 林 相 合 基 因 分 型 检 测 ,基 因分型结果为:VKORC1-1173 突 变 纯 合 子 型,CYP2C9-1075 野生 型 。临 床 药 师 根 据 公 式 计 [2-3] 算 华 法 林 使 用 的 剂 量 为 每 周15mg(均匀日剂量2.1mg·d-1),于 是 向 医 师 修 议 将 华 法 林操纵剂量调 整 为 单 数 日2.25mg,双 数 日1.5mg(周 剂 量 13.5mg),医 生 于 第 7 天 采 纳 修 议。 第 13 天 查 INR 值 为 2.29,第17天查INR 值 为2.63。 临 床 药 师 再 次 分 析 可 能 影 响华法林代谢的因 素,发 现 患 者 患 有 甲 亢,修 议 医 师 将 华 法 林操纵剂量调节为星 期 一、三、五、七 使 用 剂 量 为1.5mg,星 期二、四、六操纵剂 量 为2.25mg(周 剂 量12.75mg),医 师 采 纳并推广,第24天复查INR 值为2.1。 1.2病例2患者,女,60 岁,因“心 慌,气 短 一 周”入 院。 入 院诊断:冠心病、心绞痛、冠状动脉 搭 桥 术 后、心 功 能 三 级、房 颤。予以华法林抗凝调整,星 期 一、二、三、五、六 给 予 华 法 林 1.5mgpo,木曜日、星 期 日 给 予 华 法 林 3mgpo,第 4 天 测 INR 值为1.67。做华法林操纵者的基 因 分 型,计 算 华 法 林 使 用的 起 始 剂 量,第 7 天 分 析 结 果 为 CYP2C9-1075 野 生 型, VKORC1-1173突变杂合子型。临床药师遵循 公 式 计 算 华 法 林操纵的剂量为每周22mg(平 均 日 剂 量3.1mg·d-1),医 师 采 纳临床药师发起将华法林的操纵剂量调节为3mgpoqd , 第14天复查INR 值为1.97,第25天复查INR 值为2.16。 1.3病例3患者,男,79岁,因“右足 四 趾 破 溃、肿 痛 10d” 入 院 。 入 院 诊 断 :2 型 糖 尿 病 、糖 尿 病 足 ,高 血 压 病 3 级 、极 高 危组,冠心病、心 绞 痛、心 功 能 2 级,起 搏 器 植 入 术 后,外 周 动 脉硬化闭塞症,双下肢静脉血栓形 成。 患 者 入 院 第 1 天 给 予 华 法林3.75mgpoqd,第2天INR 值为1.16,第6天INR 值 为1.12。立 刻 做 华 法 林 使 用 者 的 基 因 分 型 ,计 算 华 法 林 使 用 的起 始 剂 量,第 9 天 分 析 结 果 为 CYP2C9-1075 野 生 型, VKORC1-1173突变杂合子型。临床药师遵循 公 式 计 算 华 法 林操纵的剂量为每周23mg(平 均 日 剂 量3.3mg·d-1),故 未 转折剂量,第16天 测INR 值 仍 为1.41。 临 床 药 师 分 析 发 现 患者正正在操纵肝 药 酶 诱 导 剂 螺 内 酯,因 此 修 议 停 用 螺 内 酯。 医师接受临床药师发起,第23天测INR 值为2.03。 2 分 析 由以上3个病 历 可 以 看 出,同 是 使 用 华 法 林,依 据 患 者 基因 类 型、年 龄、身 高、体 质 量、合 并 药 物 等 因 素 计 算 的 华 法 林操纵剂量相差较大。假使是同样 的 基 因 类 型,也 需 要 临 床 药师归纳思虑百般 影 响 因 素,例 如 疾 病 状 态、并 用 药 物 的 干 扰。针对华法 林 的 具 体 使 用 剂 量 给 出 个 体 化 用 药 修 议。 CYP2C9* 1、CYP2C9 * 2、CYP2C9 * 3、CYP2C9 * 4、 CYP2C9*5中对 于 华 法 林 剂 量 有 重 要 影 响 的 是 *2 和 *3 型突变,基因突变转折酶机合,酶活 性 降 低,代 谢 华 法 林 能 力 削弱,所需华法林 剂 量 明 显 降 低;VKORC1 基 因 上1173位 点 C到 T的突变导致较低剂量的华法林就能阐扬较强的抗凝 恶果。病 历 1 中 患 者 VKORC1-1173 突 变 纯 和 型,CYP2C9- 1075野生型,代入 公 式 计 算[2]得 出 患 者 使 用 剂 量 为 每 周 15 mg。医师采用了临 床 药 师 推 荐 的 给 药 方 案 后,患 者 INR 值 仍未达标。临床药师又领悟了也许影响华法林抗凝功用的 其他 因 素,由 于 甲 亢 患 者 的 T3、T4 水 平 比 普 通 人 高,甲 状 腺 素的增加也许 促 进 华 法 林 与 受 体 的 结 合 ,从 而 使 INR 值 增 高。以是临床药师又予以减量的提 议,将 华 法 林 的 使 用 周 期 岁月内剂量实行窜改,结果很疾达 到 了 治 疗 要 求。 病 例 2 中 患者为 CYP2C9-1075 野 生 型,VKORC1-1173 突 变 杂 合 型, 临床药师策动出患者操纵华 法 林 的 剂 量 为 每 周 22mg,医 师 参照此计划给药后,很疾将华法林的 剂 量 调 整 到 治 疗 所 需 剂 量。病例3与病例2中患者基因 型 一 样,按 公 式 计 算 出 华 法 林操纵剂量为每周23mg,不过当医师按此计划 给 药 时,INR 值并没有到达理思的调整央求。临床药师领悟了患者正正在 操纵的药物,挖掘 螺 内 酯 为 肝 药 酶 的 诱 导 剂,对 华 法 林 的 代 谢也许形成影响。同时螺内酯可诱 导 凝 血 因 子 生 成,降 低 抗 凝恶果。患者当 时 心 功 能 也 改 善,利 尿 剂 正 正在 减 量,因 此 修 议 停用螺内酯,同时监测血钾浓度。患者入院23d后测INR 值 ,华 法 林 的 用 量 水 平 达 到 治 疗 要 求 。 [作家简介]何志强,男,硕士,主 管 药 师,电 话:,E-mail:water0000000000@163.com [通 讯 作 者 ]韩 勇,男,硕 士,主 管 药 师,电 话 :,E-mail:xhhanyong@yahoo.com.cn 中邦病院药学杂志2013年第33卷第14期 ChinHospPharmJ,2013Jul,Vol33,No.14 · 1189 · 3 讨 论 基因众态性对华法林抗凝疗效的影响是目前华法林治 疗筹议的热门之一,有两方面的要素 正在 很 大 程 度 上 影 响 着 患 者华法林的剂量需求:一黑白基因要素,囊括年岁、身 高、体 质料、疾病状况及合 并 用 药 情 况 等;二 是 基 因 因 素,尤 其 是 VKORC1和 CYP2C9 的 众 态 性。 上 述 因 素 的 影 响,导 致 了 华法林的个人差别较大,予以相通 剂 量 后,患 者 的 反 应 不 同。 策动时应先检测出患者的基因型,然 后 根 据 基 因 型 及 患 者 的 年岁、身 高、体 质 量、合 并 药 物 等 因 素 综 合 计 算,得 出 的 值 才 更亲昵确切值。筹议基因众态性与华法林剂量需求的相干, 有助于指点华法林的临床利用,避 免 不 良 反 应 的 发 生。 正在 计 算公式方面,因为低剂量与高剂量对 患 者 抗 凝 效 果 都 会 产 生 极大的影响,以是 正在 模 拟 计 算 方 面 此 算 法 有 很 大 的 局 限 性, 紧要是显示正在华法 林 每 周 剂 量 小 于 21mg及 大 于 49mg 的 患者中,而关于每周剂 量 大 于 70mg 的 患 者 来 说,采 用 该 公 式实行估算和实质的剂量之间有较大的分别。跟着新本领 及筹议格式的不 断 完 善,此 药 物 的 计 算 方 法 也 正在 不 断 完 善 中,而另日越来越众的药物正在操纵前 可 以 通 过 测 定 患 者 个 体 的基因众态性来选 择 药 物、计 算 剂 量,临 床 药 师 应 充 分 利 用 这些器材,助助医师同意个人 化 的 给 药 方 案,从 而 使 临 床 用 药更具针对性、高效性和安乐 性,以 真 正 实 现 量 体 裁 衣 式 给 药的个人化调整主意。 参考文献: [1]杨剑,缪丽燕.基 因 众 态 性 对 华 法 林 抗 凝 疗 效 的 影 响 [J].邦 际 心 血 管 病 杂 志 ,2007,34(2):116-118. [2]TheInternationalWarfarinPharmacogeneticsConsortium.Es- timationofthewarfarindosewithclinicalandpharmacogenetic data[J].NEnglJMed,2009,360(8):753-764. [3]杨晶晶,于锋,葛卫红.华法林个人化剂量调节模 型 的 修 立 和 应 用 [J].药 学 与 临 床 研 究 ,2010,18(3):269-273. [收 稿 日 期 ]2012-11-16 影响我院晚年住院患者潜正在性不适宜 用药要素的回想领悟 李海菊1,2,郭春花2,王媛媛3 (1.长 治 医 学 院 附 属 和 平 病院药剂科,山西 长 治 046000;2.长 治 医 学 院 药 学 系,山 西 长治 046000;3.长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室 ,山 西 长 治 046000) [摘要]主意:对我院晚年住院患者 潜 正在 用 药 风 险 及 影 响 因 素实行回想性领悟。格式:以 Beers标 准(2012 年 版)为 主 要 依 据 ,对 我 院 内 科 年 龄 ≥60 岁 的 450 例 老 年 住 院 患 者 的 潜 正在 性 不适宜用药实行评判,操纵χ2 检查和众要素 Logistic回归 分 析 确 定 其 影 响 因 素。 结 果:依 据 Beers 标 准,60 例 (13.3%)晚年患 者 存 正在 潜 正在 性 不 适 当 用 药,Beers标 准 未 包 括的与年岁无合的其他潜 正在 性 不 适 当 用 药 108 例(24%);合 并 用 药 数 量 (≥10 种 )可 促 使 潜 正在 性 不 适 当 用 药 的 发 生 ,医 保 支出格式则 可 减 少 潜 正在 性 不 适 当 用 药 的 发 生。 结 论:Beers 圭臬正在评估晚年住院患者潜正在用药危机有主要的利用代价, 但不行庖代专业占定;晚年住院患者 潜 正在 性 不 适 当 用 药 是 众 要素影响的结果,临 床 上 应 控 制 或 利 用 这 些 因 素,减 少 药 物 合系性题目产生。 [枢纽词]Beers 圭臬;老 年 住 院 患 者;潜 正在 性 不 适 当 用 药; 影响要素 [中 图 分 类 号 ]R952 [文 献 标 识 码 ]A [文 章 编 号 ]1001-5213 (2013)14-1189-04 跟着我邦老龄化经过的加疾,老 年 人 的 用 药 安 全 问 题 日 益 受 到 合 注 。1991 年 ,Beers提 出 ,当 老 年 人 药 物 治 疗 的 不 良 危机赶过预期的获 益,称 为 老 年 人 不 适 当 用 药,并 组 织 相 合 专家竖立可占定晚年患者 潜 正在 性 不 适 当 用 药 (potentiallyin- appropriatemedication,PIM)的 Beers标 准[1],以 减 少 老 年 人 对 PIM 的露出,进步晚年人 健 康 水 平。 近 年 来,邦 外 学 者 将 Beers圭臬渊博用于 养 老 院、门 诊 和 住 院 老 年 患 者 的 用 药 风 险 评 价[2-6],但 邦 内 应 用 较 少[7-8],现 行 2012 年 版 Beers标 准 供给了更新的循证医学根据,成为保 障 老 年 患 者 用 药 安 全 的 有用器材 之 一。 本 文 主 要 根 据 Beers标 准 (2012 年 版 )对 我 院晚年住院患者的潜正在用药危机及 影 响 因 素 进 行 分 析 ,提 高 其合理用药水准。 1 资 料 与 方 法 1.1 病 例 选 择 病 例 来 源 于 2012 年 1 月 至 6 月 我 院 内 科 病房住院的450 例 患 者。 研 究 对 象 的 纳 入 标 准 为 年 龄 ≥60 岁的老 年 患 者,住 院 时 间 ≥3d,≤30d;排 除 年 龄 小 于 <60 岁的患者及恶性肿瘤患者。 1.2探问格式及判 断 标 准 通 过 查 阅 病 历,记 录 患 者 的 基 本新闻,囊括年 龄、性 别、临 床 诊 断、治 疗 药 物、住 院 天 数、职 业、付费格式、照顾评分等,回想患者住院 期 间 的 PIM。 主 要 以2012年版 Beers圭臬为依 据 判 断 PIM,Beers标 准 未 包 括 的与年岁无 合 的 PIM 通 过 药 理 学 理 论 及 相 合 文 献 进 行 判 断。 1.3统计处分采用 SPSS17.0统计软件实行数据处 理,将 患者的年岁等特性作 为 自 变 量,PIM 的 发 生 作 为 因 变 量,进 行卡方检查筛 选 自 变 量,有 统 计 学 意 义 的 自 变 量 再 进 行lo- gistic回 归 分 析 ,P<0.05有 统 计 学 意 义 。 2 结 果 2.1根基材料探问对象的中位年岁 为 70(60~94)岁,平 均年岁为(70.87±5.82)岁;罹患疾病中 位 数 4(1~9)种,平 均罹患疾病为 (4.24±1.79)种;联 合 用 药 中 位 数 为 10(2~ 22)种 ,平 均 联 合 用 药 数 为 (9.72±4.1)种 ,众 药 联 合 应 用 (≥ 5种)达90%;住 院 日 中 位 数 为 4(3~30)d,平 均 住 院 日 为 (14.6±6.4)d。 2.2 潜 正在 性 不 适 当 用 药 的 发 生 情 况 根 据 Beers标 准,60 例(13.3%)起码产生了1种 PIM(外1~3),个中27例(6%) 产生了与疾病或心理状况无合的 PIM,15例(3.3%)发 生 了 与疾病或心理状况合系 的 PIM,18 例 (4%)使 用 了 老 年 患 者 需慎用的药物。Beers圭臬未囊括的与年岁无 合 的 其 他 PIM 108 例 (24% ),主 要 存 正在 药 物 相 互 作 用 、重 复 用 药 及 用 法 错 误 等 问 题 (外 4)。 2.3潜正在性不适宜用 药 发 生 的 影 响 因 素 外 5~6 显 示 了 PIM 也许影响要素的优 势 比(OR)、95% CI及 P 值。 若 OR 值>1示意正在该影响要素 的 作 用 下,不 适 当 用 药 情 况 发 生 的 也许 性 大 ,有 统 计 学 意 义 ;反 之 ,OR值 <1外 示 正在 该 因 素 作 [作 者 简 介 ]李 海 菊 ,女 ,硕 士 ,讲 师 ,研 究 方 向 :临 床 药 学 研 究 ,电 话 :,E-mail:li_haiju@126.com